ZEHİRLİ GUATR-HİPERTİROİDİZM

Tiroid bezinin aşırı çalışmasına yani aşırı tiroid hormonu üretmesine tıp dilinde  hipertiroidi adı verilir. ‘’Hiper’’ Latince ‘’fazla’’ veya ‘’yüksek’’ manasına gelir. Hipertiroidi hastalığına tıp dilinde  ‘’tirotoksikoz ‘’ adı da verilir.  Tiroid bezinin aşırı çalışmasına halk arasında ‘’zehirli guatr’’ veya ‘’iç guatr’’ isimleri de verilmektedir. Bu isimlendirmeler maalesef yanlıştır; ne zehirlenme söz konusudur ne de bir iç guatr vardır. Elleriniz titriyor, ağzınız kuruyor ve çok yemek yemenize rağmen kilo veriyorsanız yada çabuk sinirleniyor ve çevrenize bağırıp çağırıyorsanız sizde tiroid bezi fazla çalışıyor olabilir. Şekil 4’de tiroid bezinin fazla çalışması sembolize edilmiştir.



Tiroid bezinde aşırı çalışmaya neden olan hastalıklar şunlardır:
1-    Graves hastalığı : TSH reseptör antikorlarının kanda artması nedeniyle oluşan tiroid bezi aşırı çalışmasıdır.  Bazı hastalarda gözde büyüme olur. Hipertiroidinin en sık  nedenidir. Hipertiroidisi olan hastaların % 60-90’nını Graves hastalığı oluşturur. Bağışıklık sistemindeki bir bozukluktan kaynaklanır.
2-    Sıcak nodüllerin fazla hormon salgılaması: Sıcak nodüllerin  aşırı tiroid hormon yapıp salgılaması durumunda tiroid hormonları kanda artar ve hipertiroidi hastalığı oluşturur.
3-    Tiroid bezinin iltihabi hastalıkları: Tiroid bezinde itihabi hastalıklar olduğunda bezde depo edilmiş halde bulunan  tiroid hormonları kana döküldüğünden hormonlar yükselir ve  hipertiroidi belirtileri ortaya çıkar.
4-    Tiroid hormon ilaçlarının fazla alınması: Levotiroksin ilacının  gereğinden fazla alınması kanda tiroid hormonlarını artırır  ve hipertiroidi yapar.
5-    Bazı ilaçların kullanımı: Cordarone  isimli kalp ilacı ve   interlökin ilacı  kullanan bazı hastalarda tiroid bezi fazla çalışarak hipertiroidi hastalığı oluşturabilir.
6-    Aşırı şekilde iyot almak:  İyodun fazla alınması  nodülü olan hastalarda hipertiroidi yapar.

Graves Hastalığı
Graves hastalığı bazen gözlerde büyüme yapan tiroid bezinin aşırı çalışması hastalığıdır. Tiroid bezi aşırı çalışması hastalığı olan kişilerin % 60-90’nını yani çoğunluğunu Graves hastalığı oluşturur. Dr. Robert Graves tarafından ilk defa keşfedildiği veya tanımlandığı için bu hastalığa Graves hastalığı adı verilmiştir.
Graves Hastalığı Kimlerde daha sık görülür?
Graves hastalığı hipertiroidinin en sık nedenidir. Her yaşta görülebilirse de, 20-40 yaş arasında en fazla görülür.
Kadınlarda erkeklerden 5-7 kat daha fazla görülürken toplumda görülme sıklığı % 1 kadardır.
Graves Hastalığında ailesel özellik vardır:
Graves hastası bir kişinin ailesinin diğer fertlerinde %15 oranında Graves hastalığı saptanır. Bu nedenle ailesinde Graves hastalığı olan kişiler tiroid tetkikleri yaptırmalıdırlar.
Graves Hastalığı Neden Oluşur?
Graves hastalığı bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu oluşur. Nedeni bilinmeyen bir şekilde TSH hormonunun tiroid bezine bağlandığı reseptör adı verilen proteinlere karşı antikor denilen proteinler oluşur. Bu antikorların neden oluştuğu henüz bilinmemektedir. Kanda artan TSH reseptör antikorları aynı TSH hormonu gibi tiroid bezine yapışarak daha fazla çalışmasına ve aşırı miktarda tiroid hormonu yapmasına neden olur. Sonuçta artan tiroid hormonları metabolizmamızı hızlandırarak (çarpıntı, terleme gibi) Graves hastalığı ortaya çıkar.
Kimler Graves hastalığı için risk altındadır?
Graves hastalığına genetik eğilim katkıda bulunmaktadır. Bazı ailelerde bu nedenle Graves hastalığı daha fazla görülür. Ailesinde Graves hastası olan kişiler risk altındadır ve genetik veya kalıtımın hastalığın gelişmesinde en önemli etken olduğu saptanmıştır.
Stres, üzüntü, sigara içmek, fazla iyotlu tuz yemek ve bazı ilaçlar bu hastalığın oluşumuna neden olabilir.
Stresin Graves hastalığı sıklığını artırdığı İkinci Dünya Savaşı sırasında ve Yugoslavya’daki iç savaş sırasında saptanmıştır. İsveç’te yapılan bir araştırmada Graves’li hastaların bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önceki yıl içinde üzücü olaylar yaşadıkları saptanmıştır. Bu hastalardaki sıkıntılı psikolojik durum (anksiyete) tedavi edildiğinde hastalığın nüks oranında azalma olmuştur.
Graves hastalığı daha çok yılın ılık mevsimlerinde ortaya çıkar. Bu mevsimsel özelliğin nedeni tam bilinmemektedir.
Sigara içenlerde göz belirtileri daha şiddetli olduğu gibi, sigara içmeye devam edenlerde göz hastalığı şiddeti artmaktadır.
Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda Graves hastalığı daha çok görülmektedir.
İyot fazla alımı da hafif seyreden hastalığı şiddetlendirmektedir.
Yeni bir düşünce ise gebelik sırasında bebeğin hücrelerinin annenin kanına karışarak annenin tiroid bezine yerleşmesi ve bunların hastalık yapmasıdır. Bu nedenle de kadınlarda bu hastalığın daha fazla görüldüğü iddia edilmektedir.
Yapılan çalışmalar Graves hastalığının % 79 oranında genetik olarak eğilimli olmak sebebiyle ortaya çıktığını, % 21 hastada ise çevresel faktörler denilen üzüntü, stres, iyot alımı gibi nedenlerle ortaya çıktığını göstermiştir.
Graves hastalığına eğilim yaratan nedenler Tablo- 1’ de verilmiştir.
Tablo-1: Graves Hastalığına Eğilim Yaratan Faktörler
Genetik eğilim (ailede olması)
Stres ve üzücü yaşam olayları
Sigara içmek
Kadınlarda östrojen hormonu
Doğum sonrası dönemde risk artar
Fazla miktarda iyotlu tuz yemek Graves hastalığını ortaya çıkarır
Lityum ilacı kullananlarda ortaya çıkar
Hepatit hastalığı nedeniyle İnterferon ilacı kullanan bazı hastalarda çıkabilir
Allerjik bünyesi olanlarda daha sık oluşur.

Graves Hastalığı Nasıl Başlar?
Hastalığın başlangıcı yavaştır. Genelde haftalar ve aylar içinde yavaş olarak gelişir. Ancak bazı hastalarda hızlı bir başlangıç vardır.

Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Belirtiler:
Graves hastalığının sık görülen üç önemli özelliği guatr, kanda tiroid hormonlarında yükseklik ve göz belirtileridir. Tiroid bezinde büyüme, yani guatr sıklıkla vardır ve bez içerisinde nodül pek olmaz, düz bir büyüme vardır. Gözdeki belirtilere tıp dilinde oftalmopati adı verilir. Daha az görülen diğer iki özellik ise bacak cildinde iltihap olması ve parmaklarda çomak parmak denilen parmak uçlarında bombeleşme oluşmasıdır. Bu iki belirti çok nadir görülür (Tablo-2).

Tablo-2: Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Değişiklikler (Bulgular)
Guatr (tiroid bezi büyümesi) (sık)
Gözlerde büyüme (Oftalmopati) (sık)
Tiroid hormonlarının kanda yükselmesi ve TSH’nın düşmesi (Her zaman)
Bacak cildinde iltihap (nadir görülür)
Parmaklarda çomaklaşma (nadir görülür)
Graves Hastalarında Görülen Şikayetler:
Hastalığa bağlı şikayetler kişiden kişiye değişir. Her hastada aynı şikayetler olmaz. Şikayetler hastalığın şiddetine, hastalığın süresine, kişinin hastalığa duyarlılığına ve yaşına bağlı olarak değişiklikler gösterir.
Yaşlılarda bazen şikayetler silik seyreder ve başlıca belirtiler yorgunluk ve kilo kaybı olabilir. Buna “maskeli hipertiroidizm” ismi verilir. Yaşlılarda hipertiroidi bazen Alzheimer hastalığını taklit edebilir. Yaşlılarda bazen hastalık anlamsız bakışlar, enerji tükenmesi ve bitkinlik ve demans ile kendini gösterebilir. Graves’li hastalarda bulunan şikayetler Tablo-3’de verilmiştir.
Tablo-3: Hipertiroidili Hastalarda Sık Rastlanan Şikayetler
Guatr
Hareketli olma, huzursuzluk
Çarpıntı (hızlı ve düzensiz kalp atımı olması
Yorgunluk
Güçsüzlük (ağır eşyaları kaldıramaz, merdiven çıkarken zorlanır)
Ellerde titreme
Saç dökülmesi
Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme
Canlı bakış, gözlerde büyüme, göz kapağında çekilme
Uykusuzluk, dikkat bozukluğu
Derinin sıcak, nemli ve ince olması
İshal
İştah artışı
Susama
Ağız kuruluğu
Sık idrara çıkma
Kilo kaybı (zayıflama)
Adetlerde azalma veya kesilme
Cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma
Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)
Kemik erimesi
Kaslarda güçsüzlük
Çabuk yorulma

Graves hastalığı olan genç hastalarda çarpıntı, sinirlilik, aşırı heyecanlanma veya duyarlılık, uyku bozuklukları, cinsel güçte azalma, kolay yorulma, hareketlilik, ishal, aşırı terleme, sıcaktan hoşlanmama, soğuğu tercih etme, ufak bir yürüyüşle hemen yorulma ve nefes darlığı, kilo kaybı, iştah artışı, susama, ağız kuruması, adetlerde azalma, uyku bozukluğu ve bazı psikolojik bozukluklar olabilir.
İştah artışına rağmen kilo kaybı bu hastalığın en önemli belirtilerinden birisidir. Bu hastalık metabolizmayı hızlandırdığından aşırı yemek yenmesine rağmen kilo kaybı olur. Çok nadiren kilo artışı da olabilir.
Çarpıntı veya kalp atım sayısında ve nabız sayısında artış her 100 hastadan 96’sında görülür. İstirahatte iken nabız hızı dakikada 89’tan fazladır.
Saç kılları incedir. Yaygın veya hafif saç dökülmesi görülebilir.
Hastalarda huzursuzluk ve aşırı sinirlilik vardır; ajite haldedirler ve yerinde duramazlar. Bazen birden öfkelenirler. Kalabalık yerlerden hoşlanmazlar. Ufak tefek şeyler için bağırıp, çağırırlar.
Kas güçsüzlüğü bazen çok şiddetli olur ve hasta sandalyeden kalkmakta veya merdiven çıkmada zorluk çeker.
Tırnaklar yumuşaktır ve kırılabilir. Tırnaklarda çekilme özellikle 4. ve 5. parmak tırnaklarında görülür.
Hastaların % 10’nunda bacaklarda, kolda ve diz ekleminde ağrı olabilir. Bu ağrılar bazen kendiğinden düzelebilir.
Cilt ince, ılık ve nemlidir. El ayalarında kırmızılık ve kaşıntı olabilir. Ürtiker denilen cilt allerjisi ve vitiligo (ciltte renksiz veya beyaz alanlar olması) da sıklıkla birlikte bulunur.
Oftalmopati denilen göz belirtileri Graves’li hastaların % 25-30’unda saptanır. Gözlerde öne doğru fırlama vardır. Bazı hastalarda çift görme şikayeti olur. Görmede bozukluk, ışıktan rahatsız olma ve gözde kaşıntı ve yanma meydana gelebilir. Bakışlar canlıdır ve üst göz kapağında gecikme ve tam kapanma olmayabilir. Bazen şaşılık oluşabilir.
Ellerde ince titreme vardır. Bunu daha iyi anlamak için eller uzatılır ve üzerine ufak kağıtlar konur. Kağıtlarda ellerdeki titremeyle paralel titremeler daha belirgin olarak ortaya çıkar. Bazen dilde ve göz kapaklarında da titreme olabilir.
Hipertiroidili hastalarda kemik erimesi (diğer adıyla osteoporoz), kan kalsiyum düzeyinde artma, ve kanda alkalen fosfataz tetkikinde artış görülebilir. Bu hastalarda ayrıca kanda osteokalsin ve SHBG adı verilen proteinlerin düzeyleri artar. Karaciğer testleri denilen SGOT, SGPT ve GGT tetkiklerinde artış olur ve tedaviyle bu artışlar düzelir, fakat bazı hastalarda ilaç tedavisiyle karaciğer tetkikleri gittikçe yükselebilir, o zaman radyoaktif iyot tedavisi yapılması gerekir.
Kadınlarda adet düzeni bozulur; adet sayısında azalma veya kesilme olabilir. Yumurtlamada bozukluk olduğundan gebe kalma şansı azalır. Gebelikle birlikte hipertiroidi olursa düşük doğum ağırlıklı bebek nedeni olduğu gibi ‘’Preeklampsi’’ denen tansiyon yükselmesi ve kusmalarla kendini gösteren bir hastalık da ortaya çıkabilir. Bu nedenle çocuk isteyen kadınların Graves hastalığı tedavisi bittikten sonra gebe kalmaları daha uygundur.
Erkeklerde memelerde büyüme, empotans ve sperm sayısında azalma olabilir.
Şeker hastalarında Graves hastalığı ortaya çıkarsa kan şekerinde yükselmeler oluşur ve bu nedenle kullanılan ilaç dozunu artırmak veya insülin kullanmak gerekebilir.
Metabolizma hızı arttığından kan yağlarında (kolesterol ve trigliserid düzeylerinde ve LDL kolesterol) azalma olur.


Graves Hastalığı İle Birlikte Sık Görülen Hastalıklar:
Bazı hastalıklar Graves hastalığı olan kişilerde daha sık görülür. Bunun nedeni bağışıklık sisteminde bu hastalarda bozukluk olmasındandır. Tip 1 şeker hastalığı, myastenia gravis denen kas hastalığı, hipofiz bezi iltihabı ve kalpte üfürüm yapan mitral kapak gevşekliği bunlardan başlıcalarıdır. Bu hastalıklar aşağıdaki Tablo-4’de verilmiştir.
Tablo-4: Graves Hastalığı ile Birlikte Görülen Hastalıklar
Addison hastalığı (böbrek üstü bezi yetmezliği)
Tip 1 diyabetes mellitus (şeker hastalığı)
Yumurtalık yetersizliği,
Hipofiz bezi iltihabı
Hashimoto hastalığı
Çölyak hastalığı (bir bağırsak hastalığı)
Vitiligo (ciltte beyaz, renksiz alanlar olması)
Alopesi areata (saçkıran),
Myastenia gravis (bir kas hastalığı),
Trombosit isimli kan hücrelerinde azalma
Romatoit artrit (küçük eklemlerin romatizmal hastalığı)
Kalpte mitral kapak gevşekliği (prolapsusu)




Teşhis İçin Hangi Tetkikler Yapılır?
Teşhis kolaydır ve bu amaçla kanda TSH, T3 ve T4 hormonlarının ölçümü yapılır. Hipertiroidi varsa TSH normalin altına düşmüştür (genellikle <0.01 U/L), bu arada T3 ve T4 hormonları aşırı derecede yükselmiş olarak bulunur. Gözlerde öne doğru fırlama ve hormonlarda yükseklik varsa Graves hastalığı teşhisi kolayca konur.
Graves’li hastalarda anti-TPO antikorlar hastaların % 90’ında, anti–TG antikorlar ise % 60’ında yüksek olarak bulunur.
TSH reseptör antikor ölçümü her zaman gerekli değildir. Ancak teşhisin şüpheli olduğu durumlarda yapılabilir. Örneğin gebelikte ve tiroid bezinde nodül bulunan Graves hastalarında ölçülmesi hastalık teşhisinde faydalı olur. Nodülü olanlarda bu antikor yüksek olmaz; buna karşılık Graves’te yükselir. Graves’li hastaların % 5-20’sinde TSH reseptör antikorlarının kanda yüksek olmadığını da bilmekte fayda vardır.
Graves hastalığında tiroid bezinde nodül varsa onun sıcak mı yoksa soğuk mu olduğunu değerlendirmek için tiroid sintigrafisi yapılabilir.
Tiroid ultrasonu yapmak bu hastalarda faydalıdır. Bezin büyüklüğü ve nodül olup olmadığı hakkında bilgi sahibi olunur.
Hipertiroidi hastalarında SGOT, SGPT, alkalen fosfataz ve GGT gibi karaciğer enzimlerinde yükseklikler saptanır. Bu enzim yükseklikleri aylar sürebilir. Bu nedenle karaciğer tetkikleri belirli aralıklarla takip edilmelidir. Kolesterol ve trigliserit gibi kan yağlarında azalma saptanır.
Graves hastalarında tam kan sayımı da yapılarak tedavi sırasında takip edilmelidir.
% 20 hastada serum kalsiyum düzeyinde artma, magnezyumda ise azalma olabilir.

Graves Hastalığının Tedavisi
Graves’li hastaların çoğu poliklinik şartlarında yani hastaneye yatmadan tedavi edilir. Hastanın hastaneye yatmasına gerek yoktur. Ancak hipertiroidinin komplikasyonu olarak kalp atım hızının çok arttığı (atrium fibrilasyonu) bir durum, kalp yetmezliği veya psikoz gelişmişse hastaneye yatırmak gerekebilir. Buna doktorunuz karar verir.
Hipertiroidi tedavi edilmezse kalp kasında hastalığa (kardiyomyopati), atrium fibrilasyonu denen kalbin çok hızlı atması durumuna ve kalp yetmezliğine neden olabilir. Herhangi bir enfeksiyon, ishal, şiddetli travma veya ameliyat sırasında bu hastalar tiroid krizine girerler ve bu kriz ölüm riski taşır. Bu nedenle hipertiroidi hastalığının mutlaka tedavi edilmesi gerekir.
Graves hastalarının tedavisinde ilk yapılacak tedavi ilaç tedavisidir. İlaç tedavisine cevap alınamadığı durumlarda radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapılır. İlaç olarak propiltiourasil veya Metimazol ilacı kullanılır.


HİPERTİROİDİ ZEHİRLİ GUATR TEDAVİSİ İÇİN MUTLAKA ENDOKRİN UZMANINA BAŞVURUNUZ